ШРИФТ: обычный крупный большой ИНТЕРВАЛ: обычный широкий большой
ФОН: обычный A A A A A ИЗОБРАЖЕНИЯ:   СБРОС: сброс
ЗАКРЫТЬ





Артериальная гипертония

МБУЗ «Станция скорой медицинской помощи»

 САНИТАРНО – ПРОСВЕТИТЕЛЬНАЯ РАБОТА МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В помощь практическому врачу.

Рекомендации для пациентов. г. НОРИЛЬСК 2011 г.

 Артериальная гипертония. В помощь практическому врачу.

 Рекомендации для пациентов. по материалам д. м. н., профессора кафедры внутренних болезней № 3 Московского государственного университета (заведующий кафедрой академик РАМН, профессор Соколов Е. И.), Остроумова О. Д.

        Что такое артериальное давление? Артериальное давление (АД) обозначает силу, с которой поток крови оказывает давление на стенку артерий. Артерии - это крове¬носные сосуды, которые несут кровь от сердца ко всем органам. Ар¬териальное давление измеряется в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.) и записывается двумя цифрами. Например, 140 на 90 мм рт. ст. Первая цифра (140) называется "систолическое давление" (сами пациенты часто называют его "верхнее давление"). Вторая цифра (90) называется "диастолическое давление" (пациенты назы-вают его "нижним"). Почему цифр артериального давления две? Потому, что давление в артериях колеблется.  

       Каждый раз, когда сердце сокращается, оно выбрасывает кровь в артерии, и давление в них возрастает. Так образуется систолическое давление. Когда сердце между сокращениями расслаблено, давление в артериях снижается. Давление в артериях в момент расслабления сердца от¬ражает диастолическое давление. Какова верхняя граница нормального артериального давления? В настоящее время за верхнюю границу нормы принят уровень артериального давления ниже 140 на 90 мм рт. ст. Норма артериаль¬ного давления взрослого (старше 18 лет) человека не зависит от по¬ла и возраста. В недавнем прошлом повышение давления, особен¬но систолического, у людей пенсионного возраста считали возрас¬тной нормой. Это ошибочное представление, связанное с резким увеличением распространенности артериальной гипертонии с воз¬растом. Что такое артериальная гипертония? Под артериальной гипертонией понимают стабильно повышен¬ное артериальное давление. Другими словами, у такого человека врач неоднократно (минимум три раза), при разных визитах, отме¬чал наличие повышенных цифр артериального давления. У части больных артериальное давление может при некоторых измерениях оставаться нормальным. У других пациентов артериальное давле¬ние повышено практически при всех измерениях. У пациентов с впервые выявленной или нелеченной артериаль¬ной гипертонией принято выделять три степени артериальной ги¬пертонии (табл.1).

КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Систолическое АД Диастолическое АД (мм рт.ст.) (мм рт.ст.)

1-я степень 140-159/90-99

2-я степень 160-179/100-109

3-я степень 180 и более

      ПО и более Может быть ситуация, когда у человека систолическое и диасто¬лическое давление относятся к разным степеням. В таком случае всегда присваивается более тяжелая степень. Например, у пациен¬та артериальное давление 170 на 95 мм рт. ст. В данном случае име¬ется повышение систолического давления 2-й степени, а диастолического — 1-й. Но врач констатирует повышение артериального дав¬ления 2-й степени.        

     Пациентам, уже получающим лечение, определение степени ар¬териальной гипертонии не проводят. У некоторых пациентов, осо¬бенно часто это встречается у пожилых людей, имеется повышение только систолического артериального давления, а диастолическое давление остается нормальным. Такую гипертонию называют "изо¬лированной систолической гипертонией". Она также может быть вторичной или первичной артериальной гипертонией. Можно ли найти причину повышения артериального давления? Очень редко, не чаще чем у каждого десятого пациента, причиной повышения артериального давления является заболевание какого-либо органа. Чаще всего к повышению артериального давления приводят заболевания почек (например, нефриты) или эндокрин¬ные болезни (например, тиреотоксикоз). В таких случаях артери¬альную гипертонию называют "вторичной" (то есть имеющееся за¬болевание "первично", оно является причиной артериальной ги¬пертонии). Заподозрить и подтвердить наличие этих заболеваний может только врач, поэтому, если Вы обнаружили у себя повышен¬ные цифры артериального давления (к примеру, при случайных из¬мерениях дома или на работе), обязательно обратитесь к врачу. Од¬нако, более чем у 95% больных отсутствует заболевание, которое могло бы быть причиной повышенного артериального давления. В таких случаях врачи говорят, что у пациента имеется "первичная" или "эссенциальная", или "идиопатическая" ("неизвестной причи¬ны") артериальная гипертония, или "гипертоническая болезнь". Все эти термины являются синонимами. Механизмы подъема и поддержания повышенного артериального давления многообразны. Они достаточно сложны, часто сочетают¬ся и усугубляют друг друга. Среди них спазм артерий, повышенная работа сердца, нефросклероз (склероз почек), снижение растяжи¬мости крупных артерий и многое, многое другое. Точный механизм повышения артериального давления у каждого конкретного чело¬века можно только предположить с той или иной долей вероятно¬сти, хотя чаще всего у каждого больного одновременно задейство¬ваны несколько механизмов подъема артериального давления. Вот почему так трудно бывает врачу подобрать гипотензивный препа¬рат, который идеально контролировал бы артериальное давление именно у Вас, с учетом именно Ваших индивидуальных особенно¬стей. По той же причине лекарство, которое помогает Вашим род¬ственникам, друзьям или соседям у Вас может быть абсолютно не¬эффективным.

        Помните, механизмы формирования артериальной гипертонии на¬столько сложны и многообразны, что подобрать гипотензивный препа¬рат для Вас может только врач. Никакое самолечение недопустимо. В выборе гипотензивного препарата у Вас есть только один советчик — Ваш лечащий доктор. Чем опасно повышенное артериальное давление? Столь повышенное внимание, которое врачи уделяют повышению артериального давления связано с тем, что именно артериальная ги¬пертония является главным фактором риска развития таких серьез¬ных осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт (острое наруше¬ние мозгового кровообращения), сердечной недостаточности. Ведь сегодня среди причин смертности первое место занимают именно сердечно-сосудистые заболевания. Кроме того, артериальная ги¬пертония может приводить к развитию недостаточности функции почек или утяжелять течение имеющихся заболеваний почек.

     Помните, что в 68 из 100 случаев инфаркта миокарда и в 75 из 100 случаев инсульта у больных было повышено артериальное давление, которое длительно оставалось нелеченным или недолеченным (то есть недостигшим нормы). В последние годы установлено, что у пожилых людей повышен¬ное артериальное давление способствует появлению и утяжелению расстройств памяти. В плане развития всех осложнений изолированная систолическая гипертония не менее опасна (многие ученые считают, что даже бо¬лее опасна), чем одновременное повышение систолического и диа-столического артериального давления. Доказано, что снижение артериального давления даже на 3 мм рт.ст. может снизить смертность от инсульта на 8% и уменьшить смертность от ишемической болезни сердца — на 3%. Зависит аи риск развития осложнений артериальной гиперто¬нии от уровня повышения артериального давления? Да, зависит. Чем выше артериальное давление, тем выше риск развития всех осложнений артериальной гипертонии: и инфаркта миокарда, и нарушений мозгового кровообращения, и сердечной недостаточности, и поражения почек. При этом помните, что веро¬ятность развития этих грозных осложнений напрямую и в одинаковой степени зависит от уровня как систолического ("верхнего"), так и диастолического ("нижнего") артериального давления. Однако следует знать, что существуют и другие факторы, которые определяют вероятность развития осложнений у больных гиперто¬нией. Этих факторов очень много, но среди них выделяют четыре основных — возраст, курение, уровень общего холестерина в сыво¬ротке крови и наследственность.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ?

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ ?

Возраст: старше 55 лет для мужчин и старше 65 лет для женщин.

       Установлено, что при одинаковых цифрах артериального давления риск развития осложнений (инфаркта миокарда, инсульта и других) у пожилых людей в 10 раз выше, чем у лиц среднего возраста и в 100 раз выше, чем у молодых. Поэтому в пожилом возрасте адекватное лечение артериальной гипертонии (то есть достижение нормальных цифр артериального давления) крайне важно. ? Курение ? Общий холестерин сыворотки крови более 6,5 ммоль/л. ? Наследственность. Если у Ваших родственников женского пола (мать, родные сестры и др.) инфаркты и инсульты были в возрасте до 65 лет, а у родственников мужского пола (отец, родные братья и др.) - в возрасте до 55 лет, риск развития осложнений артериальной гипертонии у Вас существенно повышается. Таким образом, риск развития тяжелых осложнений складывается из уровня артериального давления и наличия у Вас других факторов риска. Определение индивидуального риска (то есть риска развития ос¬ложнений именно у Вас) необходимо врачу для решения вопроса о способах коррекции имеющегося у Вас повышенного артериально¬го давления. Поэтому очень важно понимать, что даже при наличии "неболь¬шого" повышения артериального давления (первой степени) у Вас может быть очень высокий риск развития осложнений. К примеру, если Вы человек пенсионного возраста, курите и/или имеете "плохую" (врачи говорят "отягощенную") наследственность.

      Помните, артериальная гипертония первой степени может быть не менее (иногда даже более) опасна в плане развития осложнений, чем артериальная гипертония третьей степени. Только Ваш лечащий врач сможет оценить реальную вероятность развития у Вас осложнений и решить вопрос о способах коррекции повышенного артериального давления. В каком возрасте появляется артериальная гипертония и что свидетельствует о ее появлении? Стабильное повышение артериального давления впервые может быть выявлено в любом возрасте. Однако, общеизвестный факт, что у пожилых пациентов артериальная гипертония имеется гораз¬до чаще, чем у молодых людей. Если у лиц 20-30 лет повышенное артериальное давление выявляют у каждого десятого человека, у лиц 40-50 лет — у каждого пятого, то среди людей старше 60 двое из трех имеют повышенное артериальное давление.

      Всего в России тридцать миллионов человек страдает артериальной гипертонией. Точное установление времени появления артериальной гиперто¬нии и, следовательно, длительности заболевания, крайне затрудни¬тельно или вообще невозможно. Дело в том, что многие люди, страдающие гипертонией, не ощущают ее первые годы болезни, а иногда и многие годы. Только половина людей с повышенным артериаль¬ным давлением знает об этом. Многие люди избегают посещения врача, тогда как единственный способ выявления артериальной ги¬пертонии - регулярное измерение АД. Вас должны насторожить такие неприятные ощущения, как боль в затылке, периодическая одышка, головокружение, носовые кро¬вотечения, повышенная утомляемость, слабость, шум в ушах. Надо ли лечить гипертонию и серьезно к ней относиться, если Вы чувствуете себя хорошо и никак не ощущаете повышенного артериального давления?

ОДНОЗНАЧНО, ДА. Гипертония протекает бессимптомно очень у многих людей. При этом наличие или отсутствие симптомов непосредственно не влия¬ет на риск развития грозных осложнений данного заболевания. На¬оборот, длительно существующая бессимптомная гипертония в ка¬ком-то смысле даже более опасна. Человек может даже не знать о наличии у него заболевания, но при этом в кровеносных сосудах, а затем в сердце, почках, головном мозге происходят серьезные нару¬шения их строения и функции. Поэтому неожиданные, среди "пол¬ного здоровья", инфаркт или инсульт - первые и самые грозные проявления заболевания. За это гипертонию часто называют "тихим убийцей". Внимательно отнеситесь к определению Вашего уровня артериаль¬ного давления и при его повышении обязательно, не откладывая на¬долго, обратитесь к врачу. Всегда ли наличие повышенных цифр ар¬териального давления означает, что у Вас имеется артериальная гипертония? Артериальное давление - вещь изменчи¬вая, ведь на его уровень оказывают влия¬ние многие факторы. Артериальное дав¬ление зависит от положения тела (лежите Вы, сидите или стоите), оно снижается во время сна или отдыха и, наоборот, повы¬шается при волнении или физической нагрузке. Поэтому у здорового человека в ряде ситуаций может быть повышено артериальное давление. Но у здорового человека нор¬мально работают регуляторные системы, в результате чего артери¬альное давление возвращается к нормальным цифрам. При артери¬альной гипертонии деятельность этих систем нарушена. Поэтому не пытайтесь самостоятельно поставить себе диагноз. Только лечащий врач сможет определить действительно ли наличие у Вас повышенных цифр артериального давления является прояв¬лением заболевания. Почему именно у Вас возникла артериальная гипертония? Сегодня точного ответа на этот вопрос не существует. Можно ска¬зать, что гипертония может возникнуть практически у любого че¬ловека. Конечно, риск ее развития больше у пожилых людей, у лиц с избыточным весом, курящих, имеющих недостаточную физиче-скую активность, а также избыточно употребляющих соль. Более вероятно развитие гипертонии у людей нервных, тревожных, избы¬точно эмоциональных. Установлено, что риск развития артериаль¬ной гипертонии увеличивается при наличии хронического стресса.

ОРГАНЫ-МИШЕНИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Артериальная гипертония приводит к пораже¬нию всех органов и тканей организма. Происхо¬дит изменение их структуры и функции. Но в первую очередь она поражает жизненно важные органы - сердце, головной мозг и почки. Поэто¬му эти органы называют органами-мишенями артериальной гипертонии. Именно изменения в органах-мишенях и являются основой развития всех тяжелых осложнений гипертонии. Эти из-менения многообразны, некоторые из них мы перечислим. Сердце. Наиболее частым поражением сердца при гипертонии яв¬ляется его гипертрофия - утолщение стенок левого желудочка. У больных с наличием гипертрофии миокарда риск развития всех ос¬ложнений артериальной гипертонии увеличен в 2-5 раз, по сравне¬нию с пациентами без гипертрофии при одинаковом уровне артериального давления. О наличии гипертро¬фии миокарда левого желудочка врач судит по электрокардиограмме (ЭКГ) и/или по данным эхокардиографии (УЗИ сердца). Почки. Маркером поражения почек явля¬ется появление белка в моче и/или повы¬шение уровня креатинина в сыворотке крови. Конечно, для изменения этих параметров существует боль¬шое количество причин и только врач может точно определить в каждом конкретном случае их истинное проис¬хождение. Головной мозг. Проявлением поражения голов¬ного мозга является так называемая гипертони¬ческая энцефалопатия или дисциркуляторная энцефалопатия, наличие которой выявляет обычно врач невропатолог или терапевт. Артерии. При гипертонии возникает сужение артерий вначале из-за спазма, а затем из-за утолщения стенки. Кроме того, ее наличие способствует развитию и прогрессированию атеросклероза. Возможно ли обратное развитие поражения органов-мишеней при адекватном лечении артериальной гипертонии? Да, это возможно. Достижение и поддержание нормального уров¬ня артериального давления со временем приводит к обратному раз¬витию всех патологических изменений органов-мишеней. При своевременно начатом лечении эти изменения могут полностью исчезнуть. Но процесс этот длительный, первые реальные положи¬тельные сдвиги развиваются в среднем через полгода после дости¬жения нормального артериального давления. Следует, однако, сра¬зу оговориться, что не все гипотензивные препараты, даже очень хорошо снижая артериальное давление, могут вызывать обратное развитие поражений органов-мишеней. Для контроля за состоянием органов-мишеней врач периодиче¬ски будет назначать Вам соответствующие дополнительные иссле¬дования — ЭКГ, эхокардиографию, анализ мочи, анализ крови и, при необходимости, некоторые другие более сложные методы ис-следования. Своевременно и регулярно выполняйте все его назна¬чения. До каких цифр следует снижать повышенное артериальное давление? В настоящее время четко установлены цифры, до которых необ¬ходимо снижать артериальное давление. • у пациентов с почечной недостаточностью рекомендован уровень 120/70 мм рт. ст.; • у больных с сахарным диабетом — ниже 130/85 мм рт. ст. • у всех остальных людей с гипертонией — ниже 140/90 мм рт. ст. Эти цифры не случайны, они были специально определены в крупном международном исследовании, в котором принимали уча¬стие десятки тысяч пациентов с артериальной гипертонией. Как по¬казали его результаты, именно эти цифры обеспечивают минималь-ный риск развития осложнений артериальной гипертонии, прежде всего инфаркта миокарда и инсульта. Стремиться к достижению таких достаточно "низких" в понима¬нии многих больных гипертонией цифр артериального давления следует обязательно. Только в таком случае Вы имеете действитель¬но реальные шансы избежать инфаркта, инсульта или других ос-ложнений артериальной гипертонии. Другое дело, что снижать ар¬териальное давление до этих цифр рекомендуется постепенно. Чем выше длительность заболевания и исходные значения артериаль¬ного давления, тем больше необходимо времени для его нормали-зации. Иногда этот процесс занимает несколько дней, иногда не¬сколько недель, но очень часто - несколько месяцев. Резкое сниже¬ние АД для больного гипертонией не менее опасно, чем его повышение. Темп снижения артериального давления до требуемых нормальных цифр определяет врач, принимая во внимание большое количество фак¬торов именно в Вашем конкретном случае (особенности течения и дли¬тельность заболевания, наличие поражения органов-мишеней, сопутст¬вующих заболеваний и многое другое). Как лечить артериальную гипертонию? Все лечебные мероприятия по лечению артериальной гипертонии можно условно разделить на две группы - немедикаментозные (ре¬комендации по питанию, физической активности и прочие) и ме¬дикаментозные (гипотензивные медикаменты). Слово "условно" очень важно, потому что немедикаментозные мероприятия, несмо¬тря на их кажущуюся простоту, очень важны. Их достаточно строгoe и постоянное соблюдение в ряде случаев позволяет предупре¬дить появление артериальной гипертонии, замедлить ее прогрессирование, а у некоторых пациентов (к сожалению не у многих) их бы¬вает достаточно для полной коррекции повышенного артериально¬го давления (то есть для достижения нормальных цифр артериаль¬ного давления). Не следует забывать, что даже, если врач назначил Вам гипотензивный препарат, соблюдение немедикаментозных ре-комендаций очень важно по тем же причинам. Отказ от немедика¬ментозных мер при наличии лекарственной терапии является оши¬бочным шагом. Что такое немедикаментозные мероприятия по лечению арте¬риальной гипертонии? Основные принципы немедикаментозного лечения включают: снижение потребления соли (не более 5 гр в сутки или 1 чайная ложка без горки), достаточное употребление калия (3,5 гр в сутки), снижение веса, повышение физической активности, ограничение употребление алкоголя (не более 30 гр в день для мужчин и 15 гр в день для женщин в пересчете на чистый спирт), отказ от курения. Диетические рекомендации. Доказано, что соблюдение диеты при¬водит к снижению артериального давления. Причем эффектив¬ность соблюдения диеты у многих пациентов сопоставима даже с действием гипотензивных медикаментов. Соблюдение диеты сни-жает артериальное давление уже после 8-недельного ее примене¬ния. Специальные исследования, проведенные среди больших групп населения, показали, что соблюдение диеты приводит к сни¬жению частоты заболеваний сердца на 15% и инсультов на 27%. Рекомендуются обезжиренные или с пониженным содержанием жира молочные продукты, злаки, фрукты, овощи, орехи, бобы. Предпочтение следует отдавать продуктам, богатым белком и со¬держащим микроэлементы - калий, кальций, магний (эти микро-элементы обладают гипотензивным эффектом) (табл.1). Диета ос¬нована на приеме 2000 калорий в день, необходимых для ежеднев¬ных энергетических затрат. Желательно принимать пищу не реже 4-5 раз в день, распределяя ее по калорийности суточного рациона примерно следующим образом: завтрак до работы - 30%, второй завтрак 20%, обед - 40%, ужин - 10%. Последний прием пищи дол¬жен быть не менее чем за 2-3 часа до сна.

Физические упражнения. Регулярные физи¬ческие упражнения очень полезны. Они нор-мализуют массу тела, способствуют сниже¬нию уровня холестерина и артериального дав-ления. Установлено, что регулярные физиче¬ские упражнения снижают систолическое и диастолическое артериальное давление на 5-10 мм рт. ст. Следует стремиться к регулярным физическим нагрузкам не реже 3 раз в неделю (идеально - ежедневным). Речь идет не об из¬нуряющих тренировках, а о таких нагрузках, которые Вы хорошо переносите (то есть у Вас не возникает неприятных ощущений типа одышки и сильного сердцебиения). Следует выбирать так называемые динамические физические упражнения - быстрая ходьба или бег (ходьба предпоч¬тительнее), плавание, езда на велосипеде или роликовых коньках, лыжи, игровые виды спорта (футбол, волейбол, баскетбол, теннис и прочие) и другие. Не рекомендованы (а некоторым пациентам противопоказано) статические виды физической нагрузки - подъем тяжестей (штанга, гантели) и т.п.

Курение. Курение оказывает крайне негативное влияние не толь¬ко на сердечно-сосудистую систему, но и на весь организм. Оно по¬вышает риск развития атеросклероза. Курящие больные в 2 раза ча¬ще умирают от сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с некурящими. Люди, которые продолжают курить, сохраняют повы¬шенный риск развития ишемической болезни сердца даже после того, как АД нормализовалось. Курение увеличивает риск развития рака легких, мочевого пузыря, обструктивных заболеваний легких, язвенной болезни, поражения периферических артерий. Необходимо полное прекращение курения. Однако, при длительном курении развивается физическая и пси¬хологическая зависимость, поэтому у Вас могут возникнуть нема¬лые сложности при попытке бросить курить, и для их разрешения потребуется консультация специалиста. Бросать курить нужно сра¬зу, одномоментно, поскольку опыт показывает, что попытки бро¬сить курить постепенно обречены на провал. В первые дни и неде¬ли отказа от курения избегайте напряженных ситуаций, нефор¬мального общения с заядлыми курильщиками, скуки.

Алкоголь. Следует ограничить употребление алкоголя (не более 30 гр в день для мужчин и 15 гр в день для женщин в пересчете на чис¬тый спирт). Предпочтение следует отдавать не крепким спиртным напиткам, а вину.

Контроль за массой тела. Существует тесная взаимосвязь между из¬быточной массой тела и повышением артериального давления. Осо¬бенно неблагоприятно избыточное отложение жира в области живо¬та - так называемый абдоминальный тип ожирения. Уменьшение ве¬са снижает АД, нормализует жировой и углеводный обмен. Напри¬мер, потеря 5 лишних килограммов веса приводит к снижению систо¬лического АД на 5-6 мм рт. ст., а диастолического АД на 2-3 мм рт. ст. Как рассчитать идеальную массу тела? Для этого используют ин¬декс массы тела: вес (в кг) разделить на рост (в метрах), возведен¬ный в квадрат. Вес ИМТ= Рост2 Нормальный индекс массы тела 20-25 кг/м2, при избыточной массе тела - 26-30 кг/м2, при ожирении — более 30 кг/м2. Проблема достижения и контроля идеальной массы тела очень сложна и Вам потребуется помощь соответствующего специалиста. Ваш доктор определит необходимые мероприятия. Универсально по¬лезные советы таковы. Ограничьте в своем пищевом рационе жиры, мясные продукты, избегайте жареной пищи. Отдавайте предпочтение молочным и растительным продуктам с пониженным содержанием жира. Ограничьте соль: если Вы привыкли к определенному вкусу пи¬щи, пользуйтесь специальными заменителями поваренной соли, а также перцем, лимонным соком, специями. Для поддержания нор¬мального веса необходимо соблюдение пищевого режима и опреде¬ленный уровень физической активности (см. также соответствующие разделы). Кому из пациентов достаточно только немедикаментозных мер при лечении артериальной гипертонии? К сожалению, таких пациентов немного. Этот вопрос решает только Ваш лечащий врач и определяющим для его решения являет¬ся Ваш индивидуальный риск развития осложнений гипертонии. Только немедикаментозно лечить артериальную гипертонию можно пациентам с низким или средним риском развития ее осложнений. Это люди с артериальной гипертонией первой или второй степени, не имеющие никаких повреждений органов-мишеней, никаких ос¬ложнений (то есть ранее у них не было инфарктов, инсультов или других осложнений гипертонии) или некоторых сопутствующих за¬болеваний, затрагивающих сердечно-сосудистую систему (напри¬мер, сахарный диабет). Также возможно наличие не более двух фак¬торов риска. Соблюдение всех перечисленных условий строго обя¬зательно. Обычно это молодые пациенты с недавно возникшей ар¬териальной гипертонией (помним, что точно установление начала этого заболевания практически невозможно и первое выявление ги¬пертонии не говорит о ее недавнем появлении из-за возможности длительного бессимптомного существования). Помните, мнение о том, что при наличии артериальной гиперто¬нии первой степени или впервые выявленной артериальной гипер¬тонии можно ограничиться немедикаментозными мероприятиями ошибочно. Реальный риск развития осложнений зависит от не¬скольких факторов (см. раздел "Факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений"). Только лечащий врач может определить реальный объем необходимых для Вас мер по лечению артериаль¬ной гипертонии. Когда можно констатировать, что применяемые Вами немедикаментозные меры по снижению артериального давления успешны? Если Ваш лечащий врач порекомендовал Вам только немедика¬ментозные меры по снижению артериального давления и Вы дей¬ствительно аккуратно придерживались данных рекомендаций, то артериальное давление должно достигнуть нормальных величин в течение ближайших месяцев. Под нормальными величинами в данном случае понимают те же цифры - см. раздел "До каких цифр следует снижать повышенное артериальное давление?" Сро¬ки достижения нормальных значений артериального давления очень индивидуальны и могут колебаться от нескольких дней до нескольких месяцев. Это во многом, конечно, зависит и от исход¬ных цифр артериального давления, и от длительности заболева¬ния, и от ведущих механизмов формирования артериальной ги-пертонии именно у Вас. Однако существуют некие критические сроки (у одних пациентов максимум год, у других - максимум пол¬года), когда Ваше артериальное давление должно достигнуть нор¬мы на фоне немедикаментозных мероприятий. Длительность это¬го критического срока зависит от Вашего индивидуального риска развития осложнений естественно, чем выше риск, тем меньше этот срок. По окончании указанного срока, в случае, если у Вас сохраняется повышенное артериальное давление врач назначит Вам гипотензивный препарат. Решение данного вопроса целиком находится в компетенции Вашего лечащего врача. Он может по¬считать целесообразным не дожидаться окончания этого условно¬го срока и, в случае сохранения у Вас повышенных цифр артери¬ального давления на фоне соблюдения всех немедикаментозных рекомендаций, назначить гипотензивный препарат ранее. Это де-лается только в Ваших интересах. Если Вы выполняли все немедикаментозные рекомендации, но Ваше давление не достигло нормы, не отчаивайтесь. Регулярно принимайте назначенный врачом препарат и не забывайте также аккуратно продол¬жать соблюдать все немедикаментозные мероприятия и контролиро¬вать Ваше артериальное давление.

ГИПОТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ В настоящее время в мире существует очень большое количество гипотензив¬ных препаратов. Их принято делить на несколько групп - диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингиби¬торы ангиотензин-превращающего фер¬мента, блокаторы альфа-1-рецепторов, препараты центрального действия, ан¬тагонисты ангиотензиновых рецепто¬ров. В основу такого деления положен основной механизм их гипотензивного действия. Абсолютное большинство препаратов воздействует на какой-то один механизм повышения артериаль¬ного давления, что и нашло отражение в названии групп. Существуют препараты с двойным механизмом действия, к ним, например, относится широко используемый пре¬парат арифон ретард. Поскольку существует несколько механизмов формирования по¬вышенного артериального давления, а все гипотензивные препара¬ты избирательно воздействуют на какой-то один из них (редко на два), не существует идеального гипотензивного средства, которое бы¬ло бы эффективно у всех больных гипертонией.Абсолютно не верно считать, что этот препарат плохой (хороший) поскольку мне он не помогает (помогает). Лекарство, которое эффективно у многих лю¬дей (в том числе Ваших родных, знакомых, соседей), может быть совершенно неэффективно у Вас и наоборот. Подбор гипотензив¬ного препарата с учетом индивидуальных особенностей пациента - самая сложная задача в борьбе с артериальной гипертонией. Только Ваш лечащий врач, имея результаты клинических, лабора¬торных и инструментальных методов исследований, может подобрать Вам гипотензивный препарат, учитывая особенности Вашего организ¬ма и течения заболевания именно в Вашем конкретном случае. Процесс выбора гипотензивного препарата действительно очень сложен, поскольку, как уже было сказано, на сегодняшний день в каждом конкретном случае невозможно точно определить причину и механизм повышения давления. Поэтому этот процесс может быть не столь быстрым, как хотелось бы и Вам и Вашему лечащему врачу. Не всегда первый назначенный гипотензивный медикамент становится "идеальным" именно для Вас. В таком случае врач может заменить его на другой, иногда на третий. Отнеситесь к этому с должным пониманием и терпением. Ваше сотрудничество и взаи¬мопонимание с лечащим врачом - реальный успех в борьбе с заболе¬ванием. Конечно, сама постановка вопроса уже диктует ответ. Гипотен¬зивные препараты очень разные по механизмам, длительности действия, частоте и типам побочных эффектов и ряду других па¬раметров. В настоящее время, как уже было упомянуто, существует семь ос¬новных классов гипотензивных препаратов. Эти группы различают¬ся между собой по основному механизму действия. Уже во многих исследованиях было показано, что степень снижения артериально¬го давления среди препаратов различных классов сопоставима. Ес¬ли у пациента имеет место именно тот механизм повышения арте¬риального давления, на который воздействует данный класс препа¬рата, можно ожидать хороший эффект гипотензивных препаратов, относящихся к этому классу. Поэтому у одних больных эффектив¬ны, к примеру, диуретики, а у других бета-блокаторы. Выбор гипотензивного препарата начинается именно с определе¬ния группы. Дело в том, что в разных клинических ситуациях пред¬почтительны препараты разных групп. При этом врач учитывает и возраст пациента, и тип гипертонии (например, изолированная си-столическая), и наличие поражения тех или иных органов-мише¬ней, осложнений гипертонии (сердечной недостаточности, ин¬фаркт миокарда в анамнезе), сопутствующих заболеваний (сахар¬ный диабет) и т.д. С другой стороны, для разных групп препаратов существуют и различные противопоказания. Замена медикамента на препарат другой группы крайне ответственна и должна произво¬диться только лечащим врачом. Но и внутри каждого класса гипотензивные препараты сущест¬венно различаются между собой. Одной из основных характери¬стик является длительность действия данного медикамента.

Следует знать, что в настоящее время для лечения гипертонии рекомен-дованы только препараты с 24-часовой продолжительностью дейст¬вия (то есть те, которые принимают один раз в сутки). Эти сведения обязательно содержатся в инструкции к препарату. Основной при¬чиной для данной рекомендации послужил тот факт, что коротко действующие препараты, вследствие колебания их концентрации в крови, не обеспечивают поддержания нормального уровня арте¬риального давления на протяжении всех суток. Перед приемом очередной (дневной, вечерней или утренней) дозы происходит повышение артериального давления, а после ее приема - чрезмер¬ное снижение. И то и другое не только не способствует профилак¬тике основных осложнений гипертонии - инфарктов и инсультов, но даже, напротив, способствует их возникновению. Эти колеба¬ния особенно сильно выражены, если пациент запаздывает с при¬емом очередной дозы даже на 2-3 часа, а уж тем более, если по ка¬кой-либо причине пропускает прием очередной дозы. Коротко действующие препараты остаются в арсенале врача только для купирования гипертонических кризов, то есть как средство скорой помощи. Внутри классов гипотензивные препараты отличаются и по их способности вызывать обратное развитие поражений органов-ми¬шеней. В этом плане все преимущества также на стороне длитель¬но действующих препаратов. Коротко действующие гипотензив¬ные препараты либо вообще не обладают подобным эффектом, либо существенно уступают длительно действующим. Некоторые коротко действующие препараты, которые в недавнем прошлом широко использовались для лечения артериальной гипертонии, даже, наоборот, способствуют развитию некоторых поражений органов-мишеней. Классическим примером является коринфар (нифедипин короткого действия), который способствовал фор¬мированию и прогрессированию гипертрофии миокарда левого желудочка. Между классами гипотензивных медикаментов также существуют некоторые различия в плане положительного воз¬действия на тот или другой орган-мишень. Этот фактор также учитывает врач, подбирая Вам гипотензивный препарат. Наконец, существуют препараты, которые содержат одно и то же действующее вещество, имеют одно и то же международное назва¬ние, но выпускаются разными фирмами (в разных странах, а иногда даже в одной стране) под разными коммерческими названиями, которые Вы видите на упаковке. Некоторые препараты имеют не один десяток коммерческих названий. Иногда даже специалисты (врачи и фармацевты) не знают и не могут знать всех коммерче¬ских названий и ориентируются на международное название пре¬парата. Как правило, они имеют разную стоимость и, к сожале¬нию, и различную эффективность, поскольку и то и другое опреде¬ляется еще и совершенством технологического процесса при вы¬пуске лекарственного средства. Поэтому даже в таком случае заме¬на одного препарата на другой обязательна должна быть согласо¬вана с Вашим лечащим врачом. Стоимость препарата тоже вносит свой вклад в выбор гипотен¬зивного препарата. Конечно, врач проинформирует Вас обо всех преимуществах выбранного им для лечения гипертонии именно в Вашем конкретном случае препарата перед другими более дешевы-ми, но менее предпочтительными для Вас средствами. Помните только о том, что цена упаковки препарата не всегда отражает ис¬тинную стоимость лечения, поскольку количество таблеток в упа¬ковке существенно различается - 14, 28 или 30. Правильнее будет рассчитать стоимость лечения на месяц (то есть на 30 дней) и сопо¬ставить с Вашими доходами.

Помните, любые замены назначенного Вам препарата возможны только по согласованию с лечащим врачом. Только врач, после пред¬варительного обследования, может выбрать из большого количества препаратов тот, который не только снизит Ваше давление, но и реаль¬но сможет снизить риск развития осложнений. Никогда не полагай¬тесь на довод, что какой-то препарат очень хорош для родственника, соседа или знакомого. То, что хорошо для одного больного, может ока¬заться неэффективным или даже вредным для другого. Только врач, имеющий полное представление о состоянии Вашего здоровья, может лечить Ваше заболевание. В какое время суток следует принимать гипотензивный препарат? Следует ли принимать препарат до или после еды? Обычно все современные гипотензивные препараты (действую¬щие 24 часа) назначают утром. В некоторых случаях у пациентов бывает повышение артериального давления только в ночное или преимущественно в ночное время. В таком случае врач может изме-нить Вам время приема препарата. Прием пищи влияет на эффективность одних медикаментов и не влияет на эффективность других. Эта информация должна содер¬жаться в инструкции к препарату. В случае каких-либо сомнений обязательно уточните этот вопрос у лечащего врача. Можно ли делить гипотензивные таблетки? Информация об этом также должна содержаться в инструкции к препарату. Некоторые гипотензивные таблетки можно делить. Обычно на делимых таблетках имеются специальные бороздки для того, чтобы Вам удобно было это делать. Хотя некоторые де-лимые таблетки таких бороздок не имеют. Другие гипотензивные препараты являются неделимыми (к ним, например, относится арифон ретард), о чем в инструкции имеется соответствующая за¬пись. В сомнительных случаях посоветуйтесь с Вашим лечащим врачом.

Когда следует ожидать эффект выбранного врачом гипотензивного средства? Современные гипотензивные средства начинают действовать не сразу - обычно через несколько дней, а своей максимальной эффек¬тивности достигают через 2-3 недели. В этом заключается не недос¬таток, а преимущество, поскольку резкое снижение артериального давления, даже до нормальных в общепринятом понимании цифр, для больного гипертонией очень опасно. Поэтому, если на следую¬щий день на фоне приема нового препарата Вы не обнаружили нормальных цифр артериального давления, не разочаровывайтесь в препарате и тем более не бросайте немедленно его принимать. Ес¬ли повышенное давление вызывает у Вас неприятные ощущения, то обязательно информируйте об этом Вашего врача. Возможно, на первые дни приема препарата он временно добавит Вам какой-то другой медикамент. По той же причине врач может оставить Вам на первое время "старый" гипотензивный препарат, который был не-достаточно эффективен, пока выбранный "новый" не начал дейст¬вовать в полной мере. Четко выполняйте рекомендации врача. Какое влияние оказывают гипотензивные препараты на Ваше самочувствие? Некоторые больные ошибочно полагают, что прием гипотензив¬ных препаратов быстро и существенно улучшит их самочувствие. Скорее всего, поначалу Вы не ощутите никаких изменений Вашего самочувстия. Часто это становится поводом для совершенно не-обоснованного отказа от лечения. Не совершайте эту ошибку. Побочные эффекты гипотензивных препаратов Побочные эффекты существуют у всех гипотензивных препара¬тов. Для разных классов гипотензивных медикаментов характерны разные побочные эффекты. При этом частота развития побочного эффекта и его выраженность могут существенно различаться у раз-личных препаратов, относящихся к одной и той же группе. Напри¬мер, частота развития гипокалиемии (низкого уровня калия в сыво¬ротке крови) - серьезного побочного эффекта, при назначении ди¬уретика арифона ретард примерно в 10 раз ниже, чем при примене¬нии диуретика гидрохлортиазида и в 2 раза ниже, чем при примене¬нии индапамида в дозе 2,5 мг. В ряде случаев, побочный эффект, ха¬рактерный для большинства препаратов какой-либо группы гипо¬тензивных препаратов может отсутствовать у отдельных ее предста¬вителей. Так, типичным побочным эффектом диуретиков является их отрицательное влияние на жировой и углеводный обмены. Од-нако, диуретик арифон ретард не имеет указанного побочного эф¬фекта. Вероятность появления и выраженность побочного эффекта за¬висит от применяемой дозы гипотензивного препарата: чем выше доза, тем больше риск развития побочных эффектов. Поэтому Все¬мирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) рекомендует исполь-зовать как можно более низкие дозы медикаментов. В случае же не¬достаточного эффекта не повышать дозу первого препарата, а доба¬вить второй препарат. Все возможные побочные эффекты препарата, даже встречавшие¬ся при его применении однократно, должны быть отражены в ин¬струкции к его применению. Не следует с подозрением относиться к медикаментам, инструкция которых содержит длинный перечень возможных побочных явлений. Это проявление заботы компании-производителя о Вашем здоровье. Напротив, отсутствие побочных эффектов или их единичное количество с пометкой "встречаются редко" свидетельствует либо о недостаточном опыте применения препарата, либо о том, что эта информация от Вас скрывается, ли¬бо о том, что данное "лекарство" является ни чем иным как плаце¬бо ("пустышкой"). Если на фоне приема назначенного Вам гипотензивного препара¬та у Вас появились симптомы, которые описаны в инструкции как побочные эффекты, или какие-то другие непривычные и тревожа¬щие Вас ощущения, как можно быстрее проконсультируйтесь с Ва¬шим лечащим врачом.

Только врач может определить, действитель¬но ли данный симптом является побочным эффектом данного пре¬парата. В ряде случаев это может быть просто совпадением, а не¬обоснованное прерывание, тем более прекращение лечения арте-риальной гипертонии крайне нежелательно. Как долго надо лечить артериальную гипертонию? Можно ли делать "перерывы" в ее лечении? Артериальная гипертония - хроническое заболевание. Оно не мо¬жет быть пролечено одним курсом, как какая-то инфекция, напри¬мер ангина. Также невозможно периодическое лечение артериаль¬ной гипертонии. К сожалению, именно так лечатся сегодня в на¬шей стране многие пациенты. Не секрет, что очень часто пациенты принимают гипотензивные таблетки лишь в тот момент, когда при измерении артериального давления фиксируют его повышение или у них появляются неприятные ощущения (боль в затылке, голово¬кружение, тошнота, носовые кровотечения или даже боли в облас¬ти сердце). Достигнув нормальных цифр артериального давления, через два-три дня человек прекращает прием препарата. Это очень серьезное заблуждение! Фактически не леча артериальную гиперто¬нию, Вы создаете у себя иллюзию ее лечения. Только ежедневный пожизненный прием гипотензивных препаратов под таким же еже-дневным контролем уровня артериального давления и достижения его нормального уровня гарантирует Вам реальную профилактику инфаркта миокарда и инсульта. Существует и другое ошибочное мнение, которое распространено у пациентов, которые достаточно долго и успешно лечат артериаль¬ную гипертонию. Некоторые из них полагают, что это гарантия того, что заболевание вылечено либо находится вне обострения, поэтому можно на время прекратить лечение. Иногда в основе такого реше-ния лежат материальные соображения, иногда боязнь того, что столь длительный прием таблеток ("химии") вызывет осложнения со стороны печени, почек или каких-то других органов. Это заблу¬ждение не менее серьезно. Прекращение лечения даже на очень ко-роткий срок приведет к повышению артериального давления до то¬го же уровня, какой был у пациента до лечения и вновь начнется процесс развития нарушений структуры и функции органов-мише¬ней. Опасение же о возникновении осложнений "на печень и другие органы" необоснованы. В мире накоплен огромный опыт длитель¬ного (десятилетия) приема гипотензивных медикаментов. У совре¬менных гипотензивных препаратов, которые разрешены к примене¬нию, таких побочных эффектов не обнаружено. Помните, что лечение гипертонии (все немедикаментозные мероприя¬тия и прием гипотензивных медикаментов) должно быть ежедневным. Никакие перерывы (на один день, неделю, месяц или год) в лечении не¬допустимы.