Новости

Что оказывают медицинские учреждения: медицинскую помощь или медицинские услуги?

Что оказывают медицинские учреждения: медицинскую помощь или медицинские услуги?

Прочие
• 13 ноября 2015 12:16
• Ирина Федоровна Миронова

Комаров Ю.М., д.м.н., проф., засл. деят. науки РФ


       Сразу же вопрос на засыпку: пациенту с гипертоническим кризом вводят сернокислую магнезию - что это, медицинская помощь или медицинская услуга? На самом деле вопрос этот чрезвычайно серьезен, поскольку за этим стоят живые люди, используемые ресурсы, платность и бесплатность, качество, доступность и многое другое, что в итоге не может не отразиться на здоровье граждан и моральных устоях здравоохранения. Считается, что медицинская помощь - понятие широкое, расплывчатое, неконкретное, трудно измеряемое, а медицинские услуги конкретны, четко обозначены, имеют границы и стоимость, легко классифицируются. Медицинская услуга фактически пришла в здравоохранение с рынка, вместе с системой ОМС, которая в нынешнем виде ничего общего с рыночными отношениями и принципами страхования не имеет. Просто это еще один источник финансирования здравоохранения, появившийся вынужденно в связи с резкой секвестрацией бюджета в 1990-ые годы.

Почему это важно? Если вместо медицинской помощи употреблять медицинские услуги, то здравоохранение автоматически становится обслуживающей системой в одном ряду со сферой бытового и коммунального обслуживания, парикмахерскими, банно-прачечными комбинатами, химчистками, со сферой торговли, а врачи приравниваются к продавцам на городских и муниципальных рынках.

Поэтому вначале проведем семантический анализ термина `услуга`. Услуга происходит от слова `слуга` и производных от них (служить, прислуга, обслуга, обслуживать и т.д.).

         В `Толковом словаре живого великорусского языка` В.И. Даля, выпущенном в 1863-66 гг. среди 200 тысяч слов нет таких терминов как услуга или обслуживание. Нет их и в самой крупной дореволюционной универсальной энциклопедии, выпущенной в виде 86 томов в 1890-1907 гг. акционерным издательским обществом `Ф.А. Брокгауз - И.А. Ефрон`.

В четырехтомном `Толковом словаре русского языка` Д.Н. Ушакова, выпущенном в 1934-40 гг. и содержащем 90 тысяч слов и словарных статей, услуга ассоциирована с прислугой, готовый к услугам, предложить услуги. Здесь приводится определение услуги как действия, приносящего пользу другому, и расшифровывается как обслуживание потребителя, машин, станков, паровоз обслуживают спаренные бригады и т.п. А в конце приведена фраза из `Евгения Онегина` А.С. Пушкина: `Нашел он полный двор прислуги`. И как тут не вспомнить крылатую фразу: `Служить бы рад, прислуживаться тошно

        В однотомном словаре русского языка С.И. Ожегова (издания 1949, 1990, 1992 гг.) среди 80 тысяч слов и фразеологических выражений значится: оказать услугу, предложить услуги, бюро добрых услуг, бытовые услуги, к вашим услугам, все виды бытовых и коммунальных услуг. Обслуга означает обслуживание кого-нибудь в быту, обслуживающий персонал, официанты. Обслуживать - это делать работу по удовлетворению чьих-либо бытовых нужд. И далее - обслуживающий персонал, обслуживание клиентов, покупателей, сфера обслуживания, круг бытовых услуг населению. И впервые в этом словаре появилось словосочетание `медицинское обслуживание` без какой-либо расшифровки. Теперь становится ясным, когда и почему медицина была сознательно отнесена к сфере обслуживании, а врач поставлен в положение слуги. А слугам, как известно, достаются ошмётки с барского стола, т.е. здравоохранение стало финансироваться по остаточному принципу. Иначе говоря, когда все бюджетные средства распределены по тяжелым и легким отраслям промышленности, на строительство, обслуживание руководящего аппарата и т.д., то всё, что от этого осталось, делилось на здравоохранение, образование, культуру и науку. Отнесение здравоохранения к сфере обслуживания очень больно ударило по всем медицинским профессиям, уронило их престиж до нижайшего уровня и соответственно установило размеры оплаты труда

        В Большой советской энциклопедии (1-ое издание в виде 66 томов - 1926-33 гг., 2-ое издание в виде 52 томов - 1950-60 гг., 3-е издание в 30 томах - 1969-78 гг.) услуги определяются как форма непроизводственного труда, торговля, общественное питание, ремонт, сфера обслуживания, коммунальные услуги, бытовые услуги, услуги торговли. Сослужить означало в энциклопедии оказать услугу, угодить. Вместе с тем, в БСЭ такого понятия как медицинская услуга нет.

      В Большой медицинской энциклопедии в статье о медико-санитарной помощи в Великобритании упоминается об оплате услуг врачей. Представляется, что это был достаточно вольный перевод И.И. Случевского, с которым мне довелось работать в свое время во ВНИИ СГ и ОЗ им. Н.А. Семашко

       Аналогичhая ситуация в статье О.А. Александрова о медико-санитарном состоянии здравоохранения (интересное сочетание!) и социального обеспечения во Франции с разбивкой на отдельные департаменты. Там сказано, что службы социального страхования устанавливают частнопрактикующим врачам тарифы на медицинские услуги, а сами фонды социального страхования предназначены для компенсации затрат на медицинские услуги. Больше нигде в БМЭ словосочетание `медицинские услуги` не встречается. Более того, там говорится об услугах, но в коммунальном хозяйстве и приводятся материалы съездов КПСС. Так, в материалах 21 съезда КПСС (1959 г.) говорилось об улучшении медицинского, культурного и бытового обслуживания населения, а в материалах 24 съезда КПСС (1971 г.) и в задачах девятой пятилетки (1971-1975 гг.) среди прочих ставилась задача развития сферы услуг, системы здравоохранения и организации отдыха трудящихся. Как видно из этого, система здравоохранения и сфера услуг - это разные вещи.

      В определении здравоохранения (Н.А. Виноградов) в БМЭ словосочетание `медицинская услуга` отсутствует, а речь идет о медицинских мероприятиях и медицинской помощи. Описывая системы здравоохранения других стран, В.А. Виноградов также нигде не упоминает о медицинских услугах.

       Поневоле может сложиться впечатление, что термин `медицинская услуга` пришел к нам с Запада. Рассмотрим наиболее популярные западные словари.

      В английских словарях (а их 130) услуга переведена как service, goodturn, что означает бытовые, коммунальные услуги, удобства, уход, обслуживание, сфера услуг, товары и услуги. В компактном Оксфордском словаре, содержащем 145 тысяч слов, фраз и определений, service - это действие в процессе обслуживания, обслуживание официантом, работа по ремонту.

       Во французских словарях service означает то же самое, в итальянских - servizio, favore, добавлены банковские услуги, в испанских - servicio - к вашим услугам, услуга за услугу, служба, сервис, в немецком - dienst, gefallen - имеют оттенок любезности при оказании услуг.

           Как видим, в зарубежных словарях услуга никак не ассоциируется с медицинской.

         Таким образом, услуга это service и используется в бытовом смысле (в кафе, ресторане, парикмахерской, прачечной), означает также обряд, службу, подачу, сервиз и т.п.

          В то же время сочетание Мedicalservice или Healthservice означает не медицинскую услугу, а медицинскую службу.

        Еще Б.В. Петровский резко протестовал, чтобы здравоохранение было отнесено к сфере обслуживания, когда вместо медицинской помощи употребляли медицинское обслуживание. И это правильно, т.к. обращение человека в сферу обслуживания является добровольным делом, добровольной является и оказанная ему услуга. Во взаимодействии `продавец услуг - покупатель услуг`, особенно на наших рынках, продавец всегда готов обмануть покупателя, не довесить товар, причем за качество услуги или товара он не несет никакой ответственности (за качество отвечает производитель товара, но это нужно еще доказывать). Продавец может отказаться продать товар или услугу, вплоть до того, что может даже послать покупателя подальше. Перенос принципов и характера взаимодействия `продавец услуг - покупатель услуг` на `врач - пациент` не только не правомерен, но и не этичен. Дело в том, что экономическими принципами рыночных отношений являются возможность выбора и конкуренции, а также торг, влияющей на цену товара. Поэтому неэтично представлять пациента в виде покупателя, а врача в виде торгаша.

       Рыночники от медицины постарались перевести достаточно ясные и устойчивые понятия в здравоохранении в рыночную терминологию. Так, медицинская помощь превратилась в набор медицинских услуг, потребность населения в различных видах медицинской помощи - в спрос на медицинские услуги, удовлетворение этой потребности - в потребление медицинских услуг, медицинское учреждение - в производителя медицинских услуг, пациент - в потребителя медицинских услуг, а врач - в поставщика медицинских услуг и т.д. Всё это очень сильно искажает существо взаимодействия между пациентами и врачами и переводит их из чисто медицинских на экономические рыночные рельсы. Не случайно, многие уже договорились до того, что медицинские услуги относятся к социально значимым экономическим благам. Видимо, такие блага нужно принимать с благодарностью, т.к. в них как бы заложена благотворительность государства в плане оказания медицинских услуг населению. Но на самом деле, это не благо, а прямая обязанность государства, бюджет которого в прямом или косвенном виде формируется за счет населения. Ведь хитрость тут состоит в том, что сегодня это благо есть, а завтра оно может начать исчезать (мол, сколько можно заниматься благотворительностью) и тогда будут открыты двери для полностью платной медицины. А в условиях платной медицины, когда деньги из средства станут целью, защищать интересы и пациентов, и врачей будет затруднительно. Их права нужно защищать не по отдельности, а совместно. Для этого наряду с кардиологическим обществом врачей нужно создавать общество кардиологических пациентов и т.д., тем более, что еще в 1996 г. Европейский форум медицинских ассоциаций и ВОЗ в Стокгольме объединил Декларацию о правах пациентов в Европе и Декларацию Международной медицинской ассоциации. Об этом мы писали еще в 2000 г. в опубликованной статье `Права пациентов как основа функционирования общественного здравоохранения`.

             В здравоохранении речь идет не о добровольности, а о жизненно важных показаниях, когда врач хочет от того или не хочет, нравится ему пациент или не нравится, просто обязан оказать пациенту необходимую помощь, что еще раз подчеркивает разницу между добровольностью и обязательностью. Если речь идет об услуге, то тогда врач должен отвечать не за пациента, а за то, оказал ли он адекватную услугу или нет. И в таком случае (т.е. при добровольном характере медицинских услуг) действия или бездействия врача не должны быть уголовно наказуемыми, как это предусматривает УК РФ. Это также в корне противоречит мировым тенденциям в медицине, когда врач, например, работающий в первичном звене здравоохранения, отвечает за пациента, где бы он не находился (даже в стационаре), а не за оказанную услугу. Само слово `услуга` для врачей звучит оскорбительно, но тем самым государство четко указывает место медицине, загоняя ее в стойло сферы обслуживания. Соответственно, отсюда вытекают и престиж врачебной профессии в нашем обществе, и оплата труда врачей. Напомним, что практически во всех англоязычных и испаноговорящих странах врачи занимают первые места и по престижности, и по оплате (дипломированные медсестры по этим показателям входят в первую десятку всех профессий), в Японии - второе место, в Скандинавских странах - третье, а у нас - почти в самом конце списка профессий.

         На самом деле врачу доверено не оказывать услуги, а жизнь и здоровье пациента (которые не могут служить товаром и предметом торга в товарно-денежных отношениях), что должно расцениваться в качестве высшей общественной ценности и соответствующим образом оплачиваться, о чем мы уже писали. Так почему же у нас сейчас пропагандируется и усиленно навязывается так называемые `рыночниками от здравоохранения` понятия медицинское обслуживание и медицинская услуга? По нашему мнению ту всё очень просто. Медицинская помощь согласно Конституции РФ должна быть бесплатной для пациента (т.к. она заранее оплачена населением в виде налогов и страховых взносов), а о медицинских услугах в Конституции нечего не говорится, и поэтому их можно сделать платными. То есть, идея с медицинскими услугами заключается не в улучшении здравоохранения, а в намерениях переложить дополнительное финансовое бремя на плечи тех же пациентов, которые нуждаются в медицинской помощи. Иначе говоря, введение в здравоохранение понятий `медицинский рынок` и `медицинская услуга` фактически распахивает ворота для платной медицины. А поскольку 70% населения в нашей стране вряд ли сможет выделить для этого дополнительные средства, то это будет содействовать углублению неравенства в доходах и возможностях, ухудшению здоровья, нарастанию противоречий в обществе. Это всё для нашей страны не нужно, особенно в условиях кризиса, который продлится еще 2-3 года. Как будто предвидев предстоящие кризисные явления, родоначальник `японского чуда` Эдвардс Деминг еще в 1980-х годах (издание на русском языке вышло в 2007 г.) выпустил книгу `Выход из кризиса` с подзаголовком `Новая парадигма управления людьми, системами и процессами`, где показал, что средства нужно вкладывать в людей, в увеличение их покупательного потенциала, что особенно важно при наступлении кризиса.

          Достаточно решительно в условиях кризиса действует Президент США Барак Обама, выделивший на спасение экономики в стране 787 млрд. долл. по трем направлениям: на кредитование населения с тем, чтобы граждане могли больше покупать товары длительного использования, что активизирует производство и создаст почти 4 млн новых рабочих мест, на снижение налогов и компенсацию населению процентных ставок по ипотечному кредиту (282 млрд долл.) и на контроль за расходованием банками выделенных им бюджетных средств. В дополнение к этому будет выделено 634 млрд. долл. на 10 лет специально на реформу здравоохранения, поскольку сейчас из 305,5 млн. американцев 48 млн., т.е. 15.7 %, не имеют медицинской страховки. Чтобы это осуществить министром здравоохранения и социальных служб назначена энергичная 60-летняя Кэтлин Сибелиус - губернатор штата Канзас. Это важно, что в США, наконец, поняли, что в условиях кризиса деньги нужно вкладывать целенаправленно в людей, т.е. в спрос, который повлечет за собой активность предложений в виде производства товаров и услуг.

         По данным Росздравнадзора при оказании платных медицинских услуг в стране сплошь и рядом выявляются нарушения. Так, в 45% субъектов федерации отсутствуют лицензии на оказание платных услуг (хотя они там процветают), в 70% субъектов отмечается отсутствие должной информации для пациентов о платных услугах, а в 21% субъектов платные услуги оказываются не в дополнительное время, а в рабочие часы. Вся эта пародия на насаждаемые в здравоохранении рыночные отношения на первое место выдвигает деньги, а уж затем - проблемы пациентов. В результате растет число допускаемых ошибок, снижается удовлетворенность пациентов и их доверие к медицине вообще. Медицинские ошибки имеют во всех развитых странах, и о том, что происходит в этом отношении в США и Канаде, мы неоднократно писали. Согласно данным Евросоюза в 2008 г. только в больницах вследствие медицинских ошибок пострадало 15 млн человек, и комиссар ЕС по вопросам здравоохранения А. Василиу подчеркнула, что врачебные ошибки возникают примерно в 10% случаев обращения пациентов за медицинской помощью. В то же время, по данным страховой компании РОСНО, не менее 70% пациентов в России удовлетворены качеством медицинской помощи, а основные претензии пациентов относятся к проблемам доступности и организации медицинской помощи, а также к плохому, невнимательному и иногда недоброжелательному отношению со стороны медицинского персонала. Все это вместе взятое приводит к нарушению прав пациентов, обозначенных в Конституции РФ и Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан. Вместе с тем, Основы являются базисом, из каждой статьи которого, включая права граждан на здоровье и права пациентов, должны были вырасти законы прямого действия[2], чего в реальности не произошло. Но при защите прав пациентов нельзя забывать и о праве врачей, а всему этому очень мешает сложившееся представление о здравоохранении как сфере обслуживания, оказывающей медицинские услуги.

           Как справедливо отмечал М.А. Пальцев (2008 г.) не столько изменились нравственные устои врачебной профессии, сколько изменился мир, условия жизни, отношения между людьми, и к медицине опять стали относится как к сфере обслуживания. Причинам этого и посвящена настоящая статья.

       Исходя из изложенного в Концепции развития здравоохранения РФ должны быть раскрыты три основополагающие посылки:
        1. Строго придерживаться статьи 41 Конституции РФ и не делать попыток ее видоизменить или дезавуировать, одновременно развивая ДМС и другие цивилизованные (т.е. не направленные против населения) источники финансирования.

            2. Среди всех направлений наиболее приоритетной считать профилактику болезней и развитие ПМСП.

          3. Среди всех врачебных дисциплин приоритет по праву должен принадлежать службам материнства и детства, поскольку именно там зарождаются проблемы, требующие впоследствии дорогостоящих высоких технологий.

        С учетом всего изложенного, отвечая на вопрос, вынесенный в заголовок данной статьи, можно утверждать, что в медицинских учреждениях пациентам оказывают медицинскую помощь, которая подразделяется на профилактическую, первичную медико-санитарную, лечебную (амбулаторно-поликлиническую), в том числе помощь на дому, скорую и неотложную, стационарную, специализированную, высокотехнологичную), реабилитационную помощь и интегрированный медицинский уход.

    Медицинская помощь требует специальных медицинских знаний и соответствующего обеспечения ресурсами. Медицинская помощь представляет собой гуманистическое служение (но не прислуживание) не каждому конкретному пациенту, а обществу в целом.

        Вместе с тем, все действия в отношении пациентов, не связанные с жизненно важными показаниями для них, могут быть отнесены к услугам. Иначе говоря, всё то, что обеспечивает условия для оказания необходимой медицинской помощи фактически и являются услугами, которые в здравоохранении могут иметь сервисный или парамедицинский характер.
       Исходя из изложенного, следует восстановить в Концепции развития здравоохранения до 2020 г. такое понятие, как медицинская помощь, поскольку она направлена не на обслуживание пациента, а на его оздоровление.

[1]Термин `энциклопедия` впервые появился в 1 веке до н.э. в греческом языке и означает завершенный цикл образования.
[2] Мне это хорошо известно, т.к. в то время приказом Министра здравоохранения РФ В.И. Калинина я был назначен руководителем группы разработчиков Основ законодательства.

Автор: Комаров Ю.М., д.м.н., проф., засл. деят. науки РФ

Ссылка на оригинал: http://healtheconomics.ru/education/item/2229-chto-okazyvayut-meditsinskie-uchrezhdeniya-meditsinskuyu-pomoshch-ili-meditsinskie-uslugi/2229-chto-okazyvayut-meditsinskie-uchrezhdeniya-meditsinskuyu-pomoshch-ili-meditsinskie-uslugi